<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1">
<title>FORMULARIO</title>
<style type="text/css">
<!--
body {
	margin-left: 0px;
	margin-top: 0px;
	margin-right: 0px;
	margin-bottom: 0px;
	background-image: url(&#231;);
}
-->
</style>
<link href="stilos.css" rel="stylesheet" type="text/css">
<SCRIPT language=javascript type=text/javascript>
function mirarprotecciondatos()
{
  if(document.enviar.nombre.value=="") {
    alert("Ompli el camp indicat de Nom i Cognoms");
    document.enviar.nombre.focus();
  } else if(document.enviar.email.value=="") {
    alert("Ompli el camp indicat de e-mail");
    document.enviar.email.focus();
  } else if(!document.enviar.protecciondatos.checked) {
    alert("Ompli el camp indicat de acceptar la lley de proteció de dades");
    document.enviar.protecciondatos.focus();
  } else {
    document.enviar.submit();
  }
}
</SCRIPT>
</head>

<body bgcolor="#FFFFFF">
<form name=enviar action=enviar_dades.php method=post>
  <table width="100%"  border="0" cellpadding="3" cellspacing="1" c>
    <tr> 
      <td colspan="2" align="center"> <table width="100%"  border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" class="verddeu">
          <tr bgcolor="#EEEFF1"> 
            <td colspan="2"><div align="center"><font color="#990000" size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>BUTLLETA 
                D&#8217;INSCRIPCI&Oacute;, <br>
                XXXI SETMANA MUNDIAL DE L&#8217;AGENT I CORREDOR D&#8217;ASSEGURANCES 
                2005</strong></font></div></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td width="33%" bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Nom i 
                Cognoms:</strong></div></td>
            <td width="67%" bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="nombre" type="text" class="verddeu" id="nombre" size="30">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Col.legiat:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
              <input type="radio" name="colegiat" value="si colegiat">
              No 
              <input type="radio" name="colegiat" value="no colegiat"></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><div align="center"><strong> Obligatori, 
                consignar tamb&eacute; totes les seg&uuml;ents dades:</strong></div></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Empresa o Ra&oacute; 
                Social:<br>
                </strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="www" type="text" class="verddeu" id="www">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>C&agrave;rrec:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="eee" type="text" class="verddeu" id="eee" size="25">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Adre&ccedil;a:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="rrr" type="text" class="verddeu" id="rrr">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>CP i Poblaci&oacute;:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="ttt" type="text" class="verddeu" id="ttt">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Tlf.: Fax:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="yyy" type="text" class="verddeu" id="yyy" size="10">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>E-mail:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="email" type="text" class="verddeu" id="email">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><div align="center"><strong> 
                <input name="uuu" type="hidden" id="uuu" value="INDICAR PERSONES ACOMPANYANTS, AMB C&Agrave;RREC I/O PARENTIU, si &eacute;s el cas:">
                INDICAR PERSONES ACOMPANYANTS, AMB C&Agrave;RREC I/O PARENTIU, 
                si &eacute;s el cas:</strong></div></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>1</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="iii" type="text" class="verddeu" id="iii" size="25">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>2</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="ooo" type="text" class="verddeu" id="ooo" size="25">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>3</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="ppp" type="text" class="verddeu" id="ppp" size="25">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"> <div align="right"><strong>4</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
              <input name="aaa" type="text" class="verddeu" id="aaa" size="25">
              </b></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
            <td bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><strong>TERMINI M&Agrave;XIM D&#8217;INSCRIPCI&Oacute; 
              A TOTS ELS ACTES: 14 DE NOVEMBRE, DILLUNS<br>
              ENVIAR AQUESTA BUTLLETA AL FAX: 93.246.21.55<br>
              I C&Ograve;PIA DE LA TRANFER&Egrave;NCIA BANC&Agrave;RIA AL COL.LEGI 
              AL CCC: 0081 - 0167 - 41 - 0001111120</strong></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><div align="center"><strong> 
                <input name="sss" type="hidden" id="sss" value="Inscripci&oacute; als actes dia 30 de novembre:">
                Inscripci&oacute; als actes dia 30 de novembre:</strong></div></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>1. VISITA GUIADA:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
              <input type="radio" name="ddd" value="si">
              No 
              <input type="radio" name="ddd" value="no"></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>2. VISITA LLIURE:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
              <input type="radio" name="fff" value="si">
              No 
              <input type="radio" name="fff" value="no"></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>3. ACTES CENTRALS:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
              <input type="radio" name="ggg" value="si">
              No 
              <input type="radio" name="ggg" value="no"></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>4. LUNCH:</strong></div></td>
            <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
              <input type="radio" name="hhh" value="si">
              No 
              <input type="radio" name="hhh" value="no"></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><p>Actes Centrals: comprenen la 
                reserva de pla&ccedil;a a l&#8217;auditori del museu per assistir 
                a la gala de lliurament dels Premis del Col.legi a persones, entitats, 
                institucions i als Col.legiats de M&egrave;rit, entre d&#8217;altres 
                actes. Acte obert i gratu&iuml;t. Places limitades pr&egrave;via 
                reserva. Inici a les 20&#8217;15h.<br>
                No es permetr&agrave; l&#8217;acc&eacute;s sense la Invitaci&oacute; 
                o Passi expedit pel Col.legi.</p>
              <p> <strong>Lunch: </strong>es realitzar&agrave; als jardins del 
                museu un cop acabats els Actes Centrals i nom&eacute;s s&#8217;hi 
                podr&agrave; accedir amb Invitaci&oacute;<br>
                o Ticket expedit pel Col.legi pr&egrave;viment.<br>
                No es vendran tickets en el mateix dia.</p>
              <blockquote> 
                <p> Preu Lunch per a Col.legiats: 40 euros<br>
                  Preu Lunch per a No-Col.legiats: 60 euros</p>
              </blockquote>
              <p> <em><strong>Important:</strong></em> La inscripci&oacute; als 
                Actes Centrals i la compra del Ticket pel Lunch, d&oacute;na dret 
                tamb&eacute; a:</p>
              <ul>
                <li> Visita Guiada: es realitzar&agrave; en grups de m&agrave;xim 
                  25 persones, amb un/una Expert en Art. L&#8217;inici de la<br>
                  Visita Guiada &eacute;s a les 18&#8217;30h. amb una durada aproximada 
                  de 45 minuts.<br>
                </li>
                <li> Visita Lliure: els inscrits en aquest acte, podran visitar 
                  les instal.lacions del museu lliurement a<br>
                  partir de les 19&#8217;15h. en que es tanquen les portes del 
                  museu al p&uacute;blic en general.</li>
              </ul></td>
          </tr>
          <tr> 
            <td colspan="2">&nbsp;</td>
          </tr>
          <tr bgcolor="#EEEFF1"> 
            <td colspan="2"><div align="center"><b><span class="Estilo1">* </span>Observacions:</b></div></td>
          </tr>
          <tr bgcolor="#EEEFF1"> 
            <td colspan="2"><div align="center"><b> 
                <textarea name="comentario" cols="60" rows="4" class="verddeu" id="comentario"></textarea>
                </b></div></td>
          </tr>
        </table>
        <p> 
          <input type="checkbox" name="protecciondatos" value="si , Accepto (llei de protecci&oacute; de dades)">
          <span class="verddeu"><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Accepto 
          (llei de protecci&oacute; de dades)</font></span></p>
        <p class="verddeu">Amb l'enivament de la seva conformitat, ens autoritza 
          a: Tractar la informaci&oacute; facilitada per vost&eacute;, segons 
          la "Ley de Servicios de la Sociedad de la informaci&oacute;n y de Comercio 
          Electr&oacute;nico (LSSI-CE)" Lley org&aacute;nica 15 13/12/1999 de 
          protecci&oacute; de dades . <a href="http://www.lssi.es/"> (veure lley) 
          </a></p></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td align="right"><input type="button" class="verdneg" value="Enviar" onClick="javascript:mirarprotecciondatos();"></td>
      <td><input type="reset" class="verdneg" value="Borrar"></td>
    </tr>
  </table>
</form>
</body>
</html>
