
      <table width="100%"  border="0" cellspacing="1" cellpadding="1">
  <tr> 
    <td class="verddeu"><p align="center"><font color="#990000" size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>BUTLLETA 
        D&#8217;INSCRIPCI&Oacute;, <br>
        XXXI SETMANA MUNDIAL DE L&#8217;AGENT I CORREDOR D&#8217;ASSEGURANCES 
        2005</strong></font></p></td>
  </tr>
  <tr> 
    <td><table width="100%"  border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
        <tr> 
          <td width="100%" valign="top"><strong> 
            <input name="--" type="hidden" id="--" value="BUTLLETA D&#8217;INSCRIPCI&Oacute;, XXXI SETMANA MUNDIAL DE L&#8217;AGENT I CORREDOR D&#8217;ASSEGURANCES 2005">
            </strong></td>
        </tr>
        <tr> 
          <td valign="top"><table width="100%"  border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" class="verddeu">
              <tr> 
                <td width="33%" bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Nom 
                    i Cognoms:</strong></div></td>
                <td width="67%" bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="Nom i Cognoms:" type="text" class="verddeu" id="Nom i Cognoms:" size="30">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Col.legiat:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">Si <input type="radio" name="colegiat" value="si colegiat">
                  No 
                  <input type="radio" name="colegiat" value="no colegiat"></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><div align="center"><strong> 
                    Obligatori, consignar tamb&eacute; totes les seg&uuml;ents 
                    dades:</strong></div></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Empresa o Ra&oacute; 
                    Social:<br>
                    </strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="Empresa o Ra&oacute; Social:" type="text" class="verddeu" id="Empresa o Ra&oacute; Social:">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>C&agrave;rrec:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="C&agrave;rrec:" type="text" class="verddeu" id="C&agrave;rrec:" size="25">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Adre&ccedil;a:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="Adre&ccedil;a:" type="text" class="verddeu" id="Adre&ccedil;a:">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>CP i Poblaci&oacute;:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="CP i Poblaci&oacute;:" type="text" class="verddeu" id="CP i Poblaci&oacute;:">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>Tlf.: Fax:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="Tlf.: Fax:" type="text" class="verddeu" id="Tlf.: Fax:" size="10">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>E-mail:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="E-mail:" type="text" class="verddeu" id="E-mail:">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><div align="center"><strong> 
                    <input name="-.-" type="hidden" id="-.-" value="INDICAR PERSONES ACOMPANYANTS, AMB C&Agrave;RREC I/O PARENTIU, si &eacute;s el cas:">
                    INDICAR PERSONES ACOMPANYANTS, AMB C&Agrave;RREC I/O PARENTIU, 
                    si &eacute;s el cas:</strong></div></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>1</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="ACOMPANYANT 1" type="text" class="verddeu" id="ACOMPANYANT 1" size="25">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>2</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="ACOMPANYANT 2" type="text" class="verddeu" id="ACOMPANYANT 2" size="25">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>3</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="ACOMPANYANT 3" type="text" class="verddeu" id="ACOMPANYANT 3" size="25">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"> <div align="right"><strong>4</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1"><b> 
                  <input name="ACOMPANYANT 4" type="text" class="verddeu" id="ACOMPANYANT 4" size="25">
                  </b></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><strong>TERMINI M&Agrave;XIM 
                  D&#8217;INSCRIPCI&Oacute; A TOTS ELS ACTES: 14 DE NOVEMBRE, 
                  DILLUNS<br>
                  ENVIAR AQUESTA BUTLLETA AL FAX: 93.246.21.55<br>
                  I C&Ograve;PIA DE LA TRANFER&Egrave;NCIA BANC&Agrave;RIA AL 
                  COL.LEGI AL CCC: 0081 - 0167 - 41 - 0001111120</strong></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><div align="center"><strong> 
                    <input name=".,.," type="hidden" id=".,.," value="Inscripci&oacute; als actes dia 30 de novembre:">
                    Inscripci&oacute; als actes dia 30 de novembre:</strong></div></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>1. VISITA GUIADA:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
                  <input type="radio" name="VISITA GUIADA" value="si VISITA GUIADA">
                  No 
                  <input type="radio" name="VISITA GUIADA" value="no VISITA GUIADA"></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>2. VISITA LLIURE:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
                  <input type="radio" name="VISITA LLIURE" value="si VISITA LLIURE">
                  No 
                  <input type="radio" name="VISITA LLIURE" value="no VISITA LLIURE"></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>3. ACTES CENTRALS:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
                  <input type="radio" name="ACTES CENTRALS" value="si ACTES CENTRALS">
                  No 
                  <input type="radio" name="ACTES CENTRALS" value="no ACTES CENTRALS"></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1"><div align="right"><strong>4. LUNCH:</strong></div></td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">Si 
                  <input type="radio" name="LUNCH" value="si LUNCH">
                  No 
                  <input type="radio" name="LUNCH" value="no LUNCH"></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
                <td bgcolor="#EEEFF1">&nbsp;</td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2" bgcolor="#EEEFF1"><p>Actes Centrals: comprenen 
                    la reserva de pla&ccedil;a a l&#8217;auditori del museu per 
                    assistir a la gala de lliurament dels Premis del Col.legi 
                    a persones, entitats, institucions i als Col.legiats de M&egrave;rit, 
                    entre d&#8217;altres actes. Acte obert i gratu&iuml;t. Places 
                    limitades pr&egrave;via reserva. Inici a les 20&#8217;15h.<br>
                    No es permetr&agrave; l&#8217;acc&eacute;s sense la Invitaci&oacute; 
                    o Passi expedit pel Col.legi.</p>
                  <p> <strong>Lunch: </strong>es realitzar&agrave; als jardins 
                    del museu un cop acabats els Actes Centrals i nom&eacute;s 
                    s&#8217;hi podr&agrave; accedir amb Invitaci&oacute;<br>
                    o Ticket expedit pel Col.legi pr&egrave;viment.<br>
                    No es vendran tickets en el mateix dia.</p>
                  <blockquote> 
                    <p> Preu Lunch per a Col.legiats: 40 euros<br>
                      Preu Lunch per a No-Col.legiats: 60 euros</p>
                  </blockquote>
                  <p> <em><strong>Important:</strong></em> La inscripci&oacute; 
                    als Actes Centrals i la compra del Ticket pel Lunch, d&oacute;na 
                    dret tamb&eacute; a:</p>
                  <ul>
                    <li> Visita Guiada: es realitzar&agrave; en grups de m&agrave;xim 
                      25 persones, amb un/una Expert en Art. L&#8217;inici de 
                      la<br>
                      Visita Guiada &eacute;s a les 18&#8217;30h. amb una durada 
                      aproximada de 45 minuts.<br>
                    </li>
                    <li> Visita Lliure: els inscrits en aquest acte, podran visitar 
                      les instal.lacions del museu lliurement a<br>
                      partir de les 19&#8217;15h. en que es tanquen les portes 
                      del museu al p&uacute;blic en general.</li>
                  </ul></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2">&nbsp;</td>
              </tr>
              <tr bgcolor="#EEEFF1"> 
                <td colspan="2"><div align="center"><b><span class="Estilo1">* 
                    </span>Observacions:</b></div></td>
              </tr>
              <tr bgcolor="#EEEFF1"> 
                <td colspan="2"><div align="center"><b> 
                    <textarea name="observaciones" cols="60" rows="4" class="verddeu"></textarea>
                    </b></div></td>
              </tr>
              <tr bgcolor="#EEEFF1"> 
                <td colspan="2"><div align="center"> 
                    <div align="center"><font size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" color="#666666"> 
                      <input type="checkbox" name="protecciondatos">
                      Accepto (llei de protecci&oacute; de dades) </font> 
                      <p align="center">Amb l'enivament de la seva conformitat, 
                        ens autoritza a: Tractar la informaci&oacute; facilitada 
                        per vost&eacute;, segons la "Ley de Servicios de la Sociedad 
                        de la informaci&oacute;n y de Comercio Electr&oacute;nico 
                        (LSSI-CE)" Lley org&aacute;nica 15 13/12/1999 de protecci&oacute; 
                        de dades . <a href="http://www.lssi.es/"> (veure lley) 
                        </a></p>
                    </div>
                  </div></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2"><div align="center"><b> 
                    <input name="Submit4" type="button" class="verddeu" value="Enviar" >
                    <input name="Submit22" type="reset" class="verddeu" value="Restablecer">
                    </b></div></td>
              </tr>
              <tr> 
                <td colspan="2"><div align="left"><b><a href="javascript:history.back();" class="verddeu">&lt;&lt;Tornar</a> 
                    </b></div></td>
              </tr>
            </table></td>
        </tr>
      </table></td>
  </tr>

    <td height="2"></tr>
</table>
